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扩大肺切除在局部晚期非小细胞肺癌治疗中的应

2019-12-19 15:00 出处:未知 人气: 
摘    要:
目的 探讨局部晚期非小细胞肺癌扩大肺切除手术的疗效及临床价值。方法 纳入扩大肺切除治疗局部晚期非小细胞肺癌患者49例, 其中肺叶切除+部分胸壁大块切除10例, 右上肺叶切除+上腔静脉部分置换4例, 右上肺叶切除+上腔静脉部分切除成形6例, 左上肺叶切除+部分左心房切除重建术3例, 左全肺切除+部分左心房切除重建术6例, 左上肺叶袖状切除+左肺动脉袖状切除+部分左心房切除重建2例, 右全肺切除+上腔静脉成形术2例, 右全肺切除+隆突重建5例, 左全肺切除+隆突重建7例, 右中上肺叶袖式切除+肺动脉袖状切除成形3例, 右中上肺叶切除+肺动脉袖状切除成形+隆突重建1例。结果 全组围手术期死亡2例, 病死率4.08%;术后并发症17例次, 发生率为34.69%, 包括血胸2例, 乳糜胸3例, 肺部感染2例, 肺不张2例, 喉返神经损伤2例, 心律失常5例, 心功能不全1例;术后随访772个月, 平均32.4个月, 其中1、3和5年生存率分别为80.64%、42.17%和13.36%, 截止随访结束仍有12例健在。结论 扩大肺切除手术能提高局部晚期非小细胞肺癌的切除率, 虽然此类手术危险性较大、并发症多, 只要严格把握手术适应证, 做到根治性切除, 便可提高术后患者的生活质量并延长生存时间。
 
关键词:
扩大肺切除; 局部晚期非小细胞肺癌; 切除与重建;
 
局部晚期非小细胞肺癌 (locally advanced nonsmall cell lung cancer, LANSCLC) 是指伴有纵隔淋巴结 (N2) 和锁骨上淋巴结 (N3) 转移, 侵犯肺尖部、胸壁、椎体或纵隔重要结构 (T4) , 用现有检查方法未发现远处转移的非小细胞肺癌 (NSCLC) 。侵犯纵隔重要结构是指侵犯心包、心脏、大血管、食管、喉返神经、主气管、隆突或膈肌等的NSCLC。按照肺癌分期标准, LANSCLC是指Ⅲa期或Ⅲb期的肺癌。对于仅侵犯临近组织器官, 而无远处转移的LAN-SCLC, 单纯行保守治疗疗效很差, 一般仅能生存3~6个月。若能完全切除肿瘤及受侵器官组织并辅以术后放、化疗, 很多患者可获得长期生存。随着围手术期处理、麻醉与外科技术的进步, 部分LANSCLC可通过扩大切除术而获得根治性切除, 辅以术后化疗或同步放化疗, 可显著提高患者的生活质量和生存率[1-3]。本研究对我院2005年1—9月收治的49例LANSCLC患者施行扩大肺切除术, 探讨该术式的安全性及对患者预后的影响, 现报告如下。
 
1 资料与方法
1.1 一般资料
49例患者中, 男27例, 女22例, 年龄34~73岁, 平均 (52.7±3.6) 岁。临床表现主要有:咳嗽、痰中带血或咯血、发热、胸痛、胸闷气短、声音嘶哑、颜面部肿胀等, 无症状体检发现2例。49例患者中肿瘤家族史阳性18例。术前常规行胸部增强CT、头颅MRI、核素全身骨骼扫描、纤维支气管镜及肺功能检查。右肺癌26例, 左肺癌23例。术前诊断为鳞癌17例、腺癌13例、腺鳞癌2例、非小细胞癌13例, 另外4例术前细胞学病理检查为阴性。按照国际肺癌研究协会 (Internation Association for the Study of Lung Cancer, IASLC) 2009年颁布的第7版肺癌肿瘤-淋巴结-转移 (tumor-nodemetastasis, TNM) 分期标准进行p TNM分期:p T3N2M023例, p T3N3M05例, p T4N0M012例, p T4N1M09例。本组患者中15例接受新辅助化疗, 2周期6例, 1周期9例。所有患者术后常规进行2~4周期化疗 (含铂双药方案) , 有5例患者同时行放射治疗, 剂量40~50 Gy。
 
1.2 手术方法
本组患者手术方式如下: (1) 右上肺癌累及胸壁4例, 行右上肺叶切除、受累胸壁病变周围5 cm以上整块胸壁组织 (包含肋骨) 切除;右上肺癌侵犯壁层胸膜1例, 行右中上肺叶切除、胸膜外完整切除受累壁层胸膜;左上肺癌累及胸壁3例, 行左上肺叶切除、受累胸壁整块切除 (包含肋骨) ;左上肺癌累及壁层胸膜2例, 行左上肺叶切除、胸膜外完整切除受累壁层胸膜。 (2) 右上肺癌侵犯上腔静脉4例, 首先解剖并切除右上肺叶, 非体外循环下, 解剖出左右无名静脉后绕过阻断带, 游离、结扎并切断奇静脉, 解剖心包内段上腔静脉并绕过阻断带, 在左右无名静脉汇合处下方, 上腔静脉与右心房汇合处上方切断上腔静脉, 自体心包片制成适当大小管径的管道行上腔静脉置换。 (3) 右上肺癌累及上腔静脉6例, 行右上肺叶切除, 上腔静脉壁部分切除后自体心包片覆盖缺损连续缝合重建上腔静脉。 (4) 左上肺癌累及左心房3例, 游离并分别结扎、切断左上肺动、静脉及左上叶支气管, 距肿瘤边缘2~3 cm环形切除心包, 距肿瘤边缘约3 cm处放置心耳钳, 钳夹心房壁, 于心耳钳远心侧1 cm切断左心房壁, 3-0 Prolene线连续缝合修补左房缺损。 (5) 左中央型肺癌累及左心房6例, 行左全肺切除 (其中2例切开心包处理肺血管) , 同期切除受累左心房的操作流程同手术方式 (4) 。 (6) 左上肺癌累及上叶支气管开口、左肺动脉干及左心房2例, 行左上肺叶袖式切除、左肺动脉袖式切除重建、受累左房壁切除后3-0 Prolene线连续缝合修补心房壁缺损。 (7) 右中央型肺癌累及上腔静脉2例, 行右全肺切除、上腔静脉壁部分切除后3-0 Prolene线连续缝合修补缺损。 (8) 右中央型癌累及气管隆突5例, 行右全肺切除、隆突切除术 (左主支气管-气管端端吻合重建气道) 。 (9) 左中央型肺癌累及气管隆突7例, 行左全肺切除及隆突切除术 (右主支气管-气管端端吻合重建气道) 。 (10) 右上肺癌累及上叶支气管开口及肺动脉干3例, 行右中上肺叶袖式切除、右肺动脉袖状切除重建术。 (11) 右上肺癌累及中间支气管、肺动脉干及气管隆突1例, 行右中上肺叶袖式切除、肺动脉袖状切除重建、隆突切除术 (气管-左主支气管端端吻合及右下叶支气管-左主支气管端侧吻合重建气道) 。
 
2 结果
围手术期死亡2例, 死亡原因为呼吸衰竭1例, 突发心肌梗死1例;血胸2例, 再次开胸止血后痊愈;乳糜胸3例, 保守治疗后治愈;喉返神经损伤2例, 表现为术后声音嘶哑;心律失常5例, 其中2例房性早搏、3例心房纤颤, 经药物治疗均痊愈;肺部感染2例, 加强抗感染治疗后痊愈;肺不张2例, 经纤支镜吸痰后缓解;心功能不全1例, 经强心、利尿后治愈;无吻合口瘘及吻合口狭窄, 术后10~21 d出院, 出院前均行胸部X线或胸部CT检查, 显示残肺膨胀良好, 无炎症及肺不张;随访至2016年9月或死亡, 失访2例, 随访率95.9%;术后1年内每隔3个月复查胸部CT, 1~2年每隔6个月复查胸部CT, 2年后每隔12个月复查胸部CT。随访7~72个月, 平均32.4个月, 其中1、3和5年生存率分别为80.64%、42.17%和13.36%, 截止随访结束仍有12例健在;主要死因为肺部感染、肺癌的复发和转移。49例肺癌手术患者中29例 (59.18%) 有局部区域复发或远处转移, 最短术后3个月复发转移, 最长41个月, 中位无疾病进展时间为16个月。胸外远处器官转移以脑部最常见 (10例) , 其次为骨转移 (6例) , 2例肾上腺转移, 2例肝转移, 1例腹腔转移。
 
3 讨论
扩大肺切除手术是指在常规肺癌外科治疗原则基础上切除原发肿瘤 (T4) 及其相邻器官的受侵部分, 同时对相邻器官的缺损加以修复、重建或替换。以往的临床治疗经验表明, 对于局部晚期非小细胞肺癌无论是化疗、还是同步放化疗疗效均不尽如人意[4-5]。为此, 国内外学者针对Ⅲ期NSCLC保守治疗较差的疗效进行了积极而大量的临床探索, 对具有潜在可切除的局部晚期非小细胞肺癌 (LAN-SCLC) 进行积极的外科根治性切除, 同时行受累器官部分切除、修补或重建术, 取得了较好的临床疗效。周清华等[6]报道对349例LANSCLC施行扩大切除术, 术后5年生存率为33.14%。尚鹏等[7]报道40例LANSCLC的扩大切除术, 术后1、3、5年生存率分别为80.6%、45.7%、23.2%。Lardinosis等[8]报道了一组LANSCLC以扩大手术切除后辅以化疗或放射治疗, 术后5年生存率达30%。Watanable等[9]报道了215例T4期NSCLC施行扩大切除手术, 术后5年生存率为19.9%。本研究结果发现, 针对LANSCLC扩大手术切除后辅以化疗或同步放射治疗, 5年生存率为13.36%。本研究中患者5年生存期低于国内外文献报道结果, 可能与本组N2、N3淋巴结转移患者病例数较多有关。
 
局部晚期NSCLC术前病理诊断尤为重要, 若在术前能够明确病理类型及肿瘤分期, 可针对性的给予新辅助化疗, 使肿瘤降期及减少潜在微转移, 增加扩大手术切除几率, 避免手术的盲目性, 降低了单纯剖胸探查及某些非必要的剖胸手术[10-12]。扩大肺切除手术并非适合所有LANSCLC患者, 要想达到理想的手术效果, 手术适应证的把握至关重要, 目前国内外尚无统一的标准用以指导临床实践, 故仅能靠临床经验和客观的术前检查指标加以把握。我们就本院历年来扩大肺切除治疗LANSCLC的临床经验进行总结, 归纳出适合扩大肺切除术的指征如下: (1) 患者一般情况良好, 无严重基础疾病, 心、肺、肝、肾功能能够耐受扩大肺切除术; (2) 凭借临床检查、CT或MRI、全身同位素骨扫描等检查, 确定病变局限于一侧胸腔内, 无远处转移; (3) 病变累及胸壁、隆突、纵隔等重要器官组织, 经术前影像学检查, 预计手术能够彻底切除者; (4) 术者应具备扩大肺切除重建的理论基础和实践经验; (5) 术者所在医疗机构应具备扩大肺切除重建的设备和条件。扩大肺切除术后围手术期治疗也非常重要, 充分镇痛并加强呼吸道管理, 对于早期咳嗽无力的患者应及早、多次应用纤支镜吸痰, 预防及治疗肺部感染。本研究发现, 扩大肺切除术后患者的临床症状得到明显改善或消失, 生活质量也得以显著提高, 同时提高了生存率, 为进一步治疗创造了条件。
 
扩大肺切除同时行受累器官切除后重建也极为关键。扩大肺切除重建受累器官不仅要求术者具有丰富的理论基础和临床实践, 而且所在医疗机构也应具备相应的设备和条件, 同时也必须严格把握手术指征。只要条件具备, 手术切除彻底, 重建器官功能良好, 术后很多患者就能减少或消除因器官、组织受累后引起的疼痛、声嘶或脉管系统回流障碍等引发相应的临床症状, 使患者的生活质量明显提高并能长期生存。<4根肋骨的胸壁缺损, 仅需软组织覆盖, 无需人工材料修补。胸壁缺损<6 cm×6 cm, 肩胛区后胸壁缺损<10 cm×10 cm者无需重建。Hanagiri等[13]报道760例LANSCLC侵犯壁层胸膜或胸壁, 肺癌根治性切除同期行受累壁层胸膜或胸壁大块切除术, 术后5年生存率达50.6%。Shargall等[14]报道15例肺癌直接侵犯上腔静脉, 肺癌根治性切除同时施行上腔静脉切除人工血管置换9例, 部分切除修补6例, 术后3年生存率达到57%。上腔静脉受侵犯切除范围小于周径1/3时可直接缝合上腔静脉或补片修补缺损;上腔静脉受累严重需完全切除时, 可直接阻断并切除上腔静脉, 然后行右心耳-上腔静脉人工血管或自体心包制成管道重建上腔静脉。随着袖式肺叶切除术、气管隆突切除重建术、支气管/肺动脉双袖式切除或成形术等保留肺功能手术的开展, 使一些过去认为不能手术的中央型肺癌或需要行全肺切除的患者仅行肺叶切除术就能达到彻底切除的目的。经过严格筛选后对这部分患者施行局部肿瘤完全切除并重建受累器官组织, 从而延长了患者的生存时间并提高了术后生活质量。周清华等[15]报道84例局部晚期非小细胞肺癌侵犯隆凸和心脏大血管, 施行隆凸和大血管切除重建术, 术后5年生存率达31.73%。本研究中10例扩大肺切除同时行受累胸壁整块切除的患者, 仅有1例因胸壁缺损大而使用双层聚乙烯片重建修复胸壁缺损;10例扩大肺切除重建上腔静脉的患者, 重建材料均使用自体心包 (制作成与上腔静脉管径相当的管道或修剪成适当大小的补片后进行重建) , 不仅降低了患者的医疗费用, 术后也不需要长期抗凝, 从而提高了患者术后的生活质量。
 
总之, 有选择地开展LANSCLC扩大切除重建术, 只要能够完全切除肿瘤和受累器官, 根据患者病情及病理分期个体化地进行术前新辅助化疗, 术后给予化疗或同步放疗, 很多患者可获得长期无癌生存和较高的生活质量。
 
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