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临床药师参与癌痛合并肾功能不全患者管理的体会

2020-06-09 09:09 出处:未知 人气: 评论(
摘    要:
目的 探讨临床药师在癌痛合并肾功能不全患者治疗中的作用。方法 通过临床药师参与癌痛合并肾功能不全患者治疗的案例分析,阐述其个体化用药策略,探讨临床药师的专业价值。结果 临床药师通过开展药学服务,能够促进癌痛合并肾功能不全患者的镇痛药物合理选择及癌痛滴定规范使用。结论 临床药师在参与癌痛合并肾功能不全患者的治疗过程中,可发挥自身专业特长,协助临床医师合理选择用药方案,提高临床治疗效果。
 
关键词:
临床药师; 癌痛; 肾功能不全;
 
Analysis on the Role of Clinical Pharmacist in the Treatment of Cancer Pain with Renal Insufficiency
 
Abstract:
Objective To investigate the role of clinical pharmacists in the treatment of cancer pain with renal insufficiency. Methods Through the case analysis in which the clinical pharmacists participated during the treatment of cancer pain patients with renal insufficiency, we expounded the individualized medication strategy for such special patients and discussed the professional value of clinical pharmacists. Results By providing pharmaceutical care, clinical pharmacists promoted the rational selection of analgesic drugs and the normalization of drug titration for patients with renal insufficiency. Conclusion During the treatment of cancer pain with renal insufficiency, clinical pharmacists can give play to their professional expertise, and assist clinicians to choose a rational drug regimen and to improve the clinical treatment effect.
 
Keyword:
Clinical pharmacists; Cancer pain; Renal insufficiency;
 
前言
随着恶性肿瘤发病人数和死亡人数的逐年增加,癌痛由于其高发性和难治性,已成为影响肿瘤患者生活质量的重要因素[1]。阿片类药物是治疗癌痛的主要药物,但肾功能不全可对阿片类药物的药代动力学产生严重影响,从而使毒副反应发生率升高[2-3]。因此,对于癌痛合并肾功能不全的患者,阿片类药物的选择应慎重。我院临床药师积极参与癌痛患者的治疗与管理,对癌痛合并肾功能不全治疗的工作体会进行分享。
 
1 参与肾功能不全患者阿片类药物中毒的解救,并制定癌痛滴定的个体化给药方案
病例1,男性,73岁,临床诊断:食管癌术后复发、胸椎转移。患者入院时出现胸背部疼痛,呈间断性钝痛,数字分析法(NRS)疼痛评分5分。患者院外发生疼痛时曾在当地社区医院接受曲马多注射液和非甾体类药物肛塞止痛。入院后开始对其进行癌痛滴定,使用羟考酮缓释片20 mg作为背景滴定,在此基础上备用短效阿片类药物盐酸吗啡片用于滴定剂量。患者在使用羟考酮缓释片1 h后再次发生癌痛,NRS评分7分,给予15 mg吗啡即释片。1 h后疗效评价NRS评分3分。患者晚上十点半疼痛复发,NRS评分7分,给予30 mg吗啡即释片。第2天出现嗜睡症状、呼之能应,双侧瞳孔对光反射等大等圆,约3 mm,血压100/60 mmHg,心率90次/min,呼吸16次/min,考虑为阿片类药物中毒,采用纳洛酮0.4mg静推进行解救。临床药师查阅文献提示,需缓慢给药以减少停药后不良反应[4]。具体如下:用9 mL生理盐水稀释1支纳洛酮(0.4 mg·m L-1),稀释后总体积为10 mL,每30~60 s给药1~2 mL(0.04~0.08 mg),直到症状改善。患者于给药后30 s内清醒,后再出现腰背部持续钝痛,NRS评分6分。其间,临床药师仔细询问家属,发现患者从入院到发生中毒期间一直未排尿,立即提醒临床医师追踪其肝、肾功能。急查肝功能各项指标正常,肾功能尿酸280.71 mmol·L-1、肌酐197.8μmol·L-1、尿素氮492.8μmol·L-1、血清白蛋白22 g·L-1,计算肾小球滤过率7.79 mL·min-1、肌酐清除率20.5 mL·min-1。检查结果显示患者存在肾功能不全,但阿片类药物剂量并未根据肾功能进行调整,是导致其中毒的主要原因。严重肾功能不全可导致羟考酮蓄积,引起严重的中枢神经系统抑制[5],该患者应禁用羟考酮。临床药师建议临床医师停用羟考酮,改为吗啡和芬太尼[6]。根据《成人癌痛临床实践指南2019年版》,使用芬太尼贴剂前,应当使用短效阿片类药物对疼痛进行相对良好的控制。如疼痛尚未获得稳定控制,阿片类药物剂量尚未稳定,据此数据换算给予芬太尼贴剂,可能导致爆发痛的发生率升高[7]。该患者未完成疼痛滴定,疼痛未稳定控制,故不能使用芬太尼透皮贴,可考虑PCIA持续芬太尼皮下给药,建议转入疼痛病房调整芬太尼剂量。但与患者家属沟通后,家属拒绝。于是,临床药师建议调整吗啡剂量,用小剂量盐酸吗啡片进行滴定。吗啡及其活性代谢产物主要经肾脏排泄,而肾功能不全患者的排泄缓慢,易导致吗啡及其代谢产物蓄积中毒。有文献报道[8],小剂量吗啡可应用于爆发痛。因此,临床药师建议采用正常人初始低剂量5 mg的50%,即2.5 mg吗啡进行滴定,并定时评估患者血压、心率、呼吸频率及情绪精神变化,以免再次出现中毒。阿片类药物还可能引起头晕、恶心呕吐、便秘、尿潴留等不良反应,应及时告知患者及家属,临床药师在查房时需关注此方面的药学监护。考虑患者原发肿瘤为食管癌,且存在吞咽困难症状,临床药师建议癌痛稳定控制后将吗啡改为芬太尼透皮贴,医师采纳建议。此外,由于该患者入院时为医院下班时间,到第二天发生中毒时,其肝、肾功能检查结果还未得到,导致滴定时阿片类药物剂量偏大而中毒。临床药师参与查房并与患者家属沟通,分析其中毒的原因,并提供药物调整剂量的个体化给药方案。
 
病例2,女性,52岁,临床诊断:左肾恶性肿瘤术后全身多处转移,并发休克、急性肾功能不全、肺部感染、大量腹水。患者入院前未使用止痛药物,由消化内科转入肿瘤科,后出现腹部疼痛,疼痛性质为钝痛,NRS评分6分,入院时肝、肾功能正常,医师给予羟考酮缓释片10 mg po q12h,使用吗啡即释片进行爆发痛滴定。直至入院第15天改为羟考酮缓释片20 mg po q12h,患者出现头晕、血压下降,血压73/47 mm Hg、心率116次/min、呼吸10次/min,瞳孔等大等圆,临床医师考虑患者由于疾病进展出现多器官功能衰竭。临床药师查看病历后发现患者肌酐478.3μmol·L-1,根据体重计算肾小球滤过率8.83 mL·min-1、肌酐清除率9.49 mL·min-1,属重度肾功能不全,此类患者不能使用羟考酮缓释片。遂立即提醒医师,患者为阿片类药物中毒,在暂停止痛药物的同时进行解救治疗。临床医师采纳意见,用0.4 mg纳洛酮静推解救,同时缓慢静滴多巴胺40mg,患者头痛缓解,血压回升至120/90 mmHg,心率恢复正常。由于在重度肾功能不全时使用芬太尼相对安全,且其代谢产物无活性,累积不会产生毒副反应。因此,临床药师建议医师将止痛药物改为芬太尼透皮贴(4.2 mg/贴)。文献显示,对于中度肾功能不全(GFR:10~50 mL·min-1)患者,吗啡、羟考酮和芬太尼需减量使用;而重度肾功能不全(GFR<10mL·min-1)者,羟考酮可引起较严重的药物蓄积,导致严重的中枢抑制,应禁用[9],但可以应用小剂量吗啡即释片。芬太尼的安全性相对较好,且减量幅度最小,为疼痛控制稳定前提下的最佳选择[10]。
 
2 根据药物特点为透析患者选择合理的镇痛药物
病例3,男性,45岁,临床诊断:肺癌晚期。患者入院前及住院期间使用的止痛药物为盐酸羟考酮缓释片(10 mg q12h)。患者由于疾病进展出现肾脏转移,出院检查指标显示:肝功能各项指标正常,肾功能尿素氮21.39 mmol·L-1、肌酐509.9μmol·L-1、尿酸500.9μmol·L-1、肾小球滤过率14.02 mL·min-1、肌酐清除率14.64 mL·min-1。考虑患者可能发生肾功能衰竭,建议其回当地医院进行肾透析。临床医师与临床药师会诊,通过查阅文献[11],考虑羟考酮、吗啡均易经透析膜滤过,透析对血药浓度的影响较大,可降低镇痛效果,故不适用于透析患者。因此,芬太尼透皮贴剂被视为透析患者镇痛的一线用药,其蛋白结合率高(84%)、分子量大、表观分布容积大、水溶性低,一般不易透过透析膜,故可维持稳定的血药浓度[12]。因此,临床药师建议医师将盐酸羟考酮缓释片进行剂量换算,改为芬太尼透皮贴,同时备用短效阿片类药物用于爆发痛的滴定。
 
3 协助医师规范阿片类药物的滴定、药物的选择和爆发痛的处理
病例4,男性,83岁,临床诊断:肺恶性肿瘤并多器官转移。患者入院时出现胸背部疼痛,考虑为肿瘤所致,NRS评分5分,予氨酚羟考酮止痛,出现爆发痛时给予哌替啶注射液止痛。改为氨酚羟考酮和吗啡缓释片联用后,患者出现夜间躁动不安,考虑为阿片类药物不良反应,请临床药师会诊。排除其他药物的原因并结合两种药物说明书,考虑阿片类药物不良反应的可能性较大,故暂停目前所用止痛药物。临床药师发现患者入院时肾功能不全,且会诊前使用的止痛药物并未根据患者的肾功能进行调整,导致止痛效果不佳的同时发生药物不良反应。根据WHO三阶梯止痛指导原则,不建议同时联用氨酚羟考酮和吗啡缓释片,其原因是羟考酮和吗啡同为强阿片类药物,且不能准确进行癌痛药物的滴定和换算。此外,哌替啶注射液的镇痛强度仅为吗啡的1/10,且作用时间仅2.5~3 h,同时其代谢产物清除半衰期长,具有中枢神经毒性,易透过血脑屏障,长期使用易在体内蓄积中毒,对人体危害严重[13]。临床药师建议停用目前的止痛药物,对患者重新进行滴定。患者肝功能正常,肾功能尿素氮7.15 mmol·L-1、肌酐200.60μmol·L-1、尿酸443.75μmol·L-1、肾小球滤过率36.33 mL·min-1,提示患者为中度肾功能不全。因此,在镇痛治疗时需考虑肾功能损伤所致阿片类药物蓄积中毒,重新调整药物剂量。采用羟考酮缓释片(10 mg q12h)进行背景滴定,同时加用非甾体抗炎药塞来昔布(200 mg q12h)增强阿片类药物的止痛效果。当NRS评分为7~10分时,给予吗啡10 mg,根据患者的肾功能减量50%,采用小剂量短效吗啡5 mg进行滴定;若疼痛评分未变或增加,则剂量增加50%~100%[14]。再根据等效剂量关系将吗啡换算成羟考酮缓释片的剂量,同时注意监测阿片类药物不良反应,包括恶心呕吐、便秘、眩晕、尿潴留等。最终患者羟考酮缓释片剂量增加至40 mg q12h,疼痛得以控制后出院。
 
4 讨论
对于癌痛合并肾功能不全的患者,需根据个体情况决定阿片类药物的选择,而阿片类药物在患者体内也会出现基因多态性[15],因此,医师应根据患者的临床症状和毒副反应发生情况调整剂量进行个体化给药。临床药师作为癌痛规范化团队的一员,应利用专业优势,协助医师合理选择镇痛药物和规范癌痛滴定。对癌痛合并肾功能不全患者,应根据其实际情况进行个体化给药,使其获得最佳止痛效果,并进行不良反应的药学监护,从而保障用药的安全性和有效性[16]。
 
 
参考文献
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