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中西医临床医学专业教学体会

2020-09-16 08:49 出处:未知 人气: 
摘要:古典中医学著作《金匮要略》,由于其文字质朴,义理深奥,条文简约,给本科教学工作带来了一定的挑战。以问题为导向,从学生学情、课程特点分析入手,总结了青年教师提高教学效果的措施和方法。
 
关键词:教学法;金匮要略;本科教学;中西医临床医学专业
 
1目前教学中存在的问题
 
1.1学生学情分析
 
学生、教材、教师是教学活动的核心三要素。客观、全面的学情分析是教师进行教学活动的重要前提。目前我校中西医临床医学专业学生在大三学习《金匮》。这些学生以95后居多,班级中男女比例大约为3:7左右,大部分学生思维比较活跃,对《金匮》学习热情较高,但是仍有部分学生学习主动性较差,重点条文背诵不过关,方证病机、药物组成掌握不熟练;重点条文病机理解不深入。部分学生寄希望于教师期末划重点,应付考试,平时上课听讲不专心,缺乏积极思考能力,自主学习能力十分薄弱。这些情况,授课教师必须有清醒地认识。
 
1.2课程特点分析
 
《金匮》课程相比较其他中医课程而言,有其自身的特点。就知识结构而言,《金匮》是先秦两汉时期内伤杂病、妇科疾病医疗经验的汇总,知识体系相对庞杂,加之后世在传抄过程中存在脱简、讹误,北宋医家在整理校订时又从《外台秘要》《千金要方》等著作中加入相关知识,虽然弥补了《金匮》在治疗方面的不足,但是却显得全书体系松散、壅肿,导致学生学习显得重点不突出。以汉代散文、骈偶文写作的《金匮》条文,语言简洁质朴,诵读易于理解。就条文性质而言,《金匮》条文从宏观上包含两大类,一类是理论性条文,重在阐述疾病概念、分类、病机、治法;另一类是证治条文,重在阐述疾病治疗。这两类条文特点差异十分显著。《金匮》理论性条文中,从脉学阐述病机的占有相当的比例,这部分是教学的难点,主要是学生缺乏实践经验,对脉象的含义、病机理解不够深入。另一方面,古今脉学理论存在一定的差异,这给教学带来了一定的挑战。比如《痰饮咳嗽病脉证并治第十三》篇12条说:“脉双弦者,寒也,皆大下后善虚;脉偏弦者,饮也。”*《中医诊断学》认为,弦脉主气滞、痰饮、肝胆病、血瘀,但是在《金匮》中弦脉为阴脉,主要是虚寒证与痰饮病。比如同篇21条“脉沉而弦者,悬饮内痛”便是佐证。实际上,痰饮病典型的脉象是弦脉,其他的如沉脉、紧脉也见于痰饮病。比如同篇24条木防己汤证说:“膈间支饮,……,面色黧黑,其脉沉紧。”此外,不少条文的脉学理论,有自相矛盾之处,给授课和学生学习带来了困扰。比如《黄疸病脉证并治第十五》第2条说:“趺阳脉紧而数,数则为热,热则消谷,紧则为寒,食即为满”临床上很难碰到既有消谷善饥,又有腹满不食的情况。再比如《胸痹心痛短气病脉证治第九》3条“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气,寸口脉沉而迟,关上小紧数,栝楼薤白白酒汤主之”,本条描述了迟数并见的脉象,似乎有矛盾之处,授课教师需要结合医案或者现代研究进展予以合理解释。还有,《金匮》条文十分简洁,往往寥寥数十字,对于今天以病机为核心的课程教学模式带来了极大的挑战,这些也需要授课教师通过联系中医基础理论、中医诊断、方剂学、伤寒论等课程予以解释。
 
2提高教学效果的措施和方法
 
在前期调查问卷、学生座谈以及教学反思的基础上,熟悉学生学情特点、熟悉课程的结构特点、授课的难点重点,通过学院青年教师导师制的培养以及参加相关教学研讨活动,总结了以下教学方法。
 
2.1传承“三点”教学法,注重知识形成的要素
 
如前所述,由于《金匮》知识体系相对松散,条文叙证简洁的特点,我们教学团队在长期的教学过程中形成了“三点教学法”予以解决。所谓三点就是重点、难点、特点,具体在授课中力求释义明理,讲清重点;多管齐下,讲透难点;比较鉴别,讲活特点[2]。比如痰饮病的治疗原则“病痰饮者,当以温药和之”是本篇的重点,单纯的理论阐述,学生学习兴趣不高,为此在阐述理论的同时,结合日常生活中进食火锅可以燥湿散寒,增进食欲,缓解痰湿咳嗽的现象进行生动的讲解,可以提高教学效果,同时结合射干麻黄汤、小青龙汤证中用干姜(或生姜)、细辛、麻黄、桂枝等温阳散寒,解表化饮的药物,来总结痰饮咳嗽的治疗特点。《金匮》中不少知识点理解比较困难,可以通过联系《伤寒论》知识,对比学习予以掌握。比如《伤寒论》中使用桂枝汤,取其养正力大,发汗力弱,善于解肌祛风,调和营卫治疗太阳中风。但是在《金匮》中,仲景使用桂枝汤主要是治疗内伤杂病,目的不是调和营卫,而是滋阴温阳,和胃降逆,如用以治疗妊娠恶阻之“其人呕,不能食,无寒热”等。再比如仲景用于治疗虚劳病之小建中汤、黄芪建中汤、桂枝加龙骨牡蛎汤皆来源于桂枝汤,目的是补益中焦为主。通过教师及时的提问“《伤寒论》与《金匮》皆使用桂枝汤,二者有何区别?”引导学生对比思考,进而掌握中医经典课程的学习特点,体会知识形成的过程和要素,对于学好本门课程大有意义。
 
2.2结合专业特点,突出中西医融合教学理念
 
《金匮》是先秦两汉时期的医学作品,其论述疾病的方法、概念对于生活在当代的医学生而言,理解上有一定的困难。充分利用现代医学研究成果特别是生理学、病理学、诊断学的知识来解读《金匮》,是一项崭新的创举,但目前少有学者问津。笔者在教学的过程中,针对相关的知识进行了有益地探索。比如痉病之葛根汤主症有“恶寒小便反少,气上冲胸,口噤不得语,欲作刚痉表现”,从中医学病机角度而言,是寒邪束表,肺卫失宣,气机上逆所致。教师可以要求学生试从破伤风发病机理去阐述这些表现。通过查阅资料,学生会发现中医痉病与现代医学破伤风表现十分类类似,加深了中西医知识的融合。再比如,要求学生从心力衰竭的病理学、诊断学角度分析木防己汤证,通过查阅资料,学生会认识到,木防己汤证就是肺心病后期心力衰竭的表现,而木防己汤中诸药具有利水消肿,强心利尿等治疗作用,在这个过程中,学生学会了如何中西医汇通。再比如提问学生,《金匮》黄疸病中的女劳疸与现代医学的哪些疾病关系密切,发病机理如何?引导学生从中西医结合角度去分析和研究。《金匮》条文十分简洁,大部分叙证不全,比如大黄牡丹汤治疗肠痈病条文中记载“……其脉迟紧者,脓未成,可下之,当有血。脉洪数者,脓已成,不可下也。”原文并没有告诉为何脓已成不可下?或许东汉时期医学家也并不一定能阐述清楚。今天借助已有的解剖学、病理学、外科学的知识,或许能为历史做出答案。教师可以通过引导学生查阅相关资料作出合理解释。
 
2.3结合辨证论治、方证辨证,培养经典思维能力
 
长期以来,学术界大部分认为《金匮要略》是辨证论治的典范,实际上通过全面研读,会发现《金匮》实际上是先秦两汉以前医学知识特别是方剂学知识的汇总,它既有鲜活的朴素的经验用药比如单方、验方的雏形,也有方证辨证的烙印,后世更多从辨证论治角度分析《金匮》,人为地拔高了其医学成就,加重了学生的学习负担。比如《呕吐哕下利病脉证治第十七》12条云:“诸呕吐,谷不得下者,小半夏汤主之。”表明小半夏汤是治疗呕吐之专方,虽然也可以从病机理论予以解读,但是会掩盖仲景治疗呕吐善用半夏、生姜药对的经验。再比如《消渴小便不利淋病脉证并治第十三》中11条说:“小便不利,蒲灰散主之;滑石白鱼散、茯苓戎盐汤并主之。”虽然可以辨证论治的角度予以解释,但是这些方剂效果有限,从条文表述的方式来讲,这是古人治疗小便不利的经验方。方证辨证虽然也是《金匮》的特点,但也有其不足之处,现代中医学教学受“辨证论治”思维的影响,逐渐抛弃了方证辨证朴素的认识观,由此给经方学习、研究、应用产生了一定的影响。在实际教学中,若能结合方证辨证与辨证论治,则教学效果会有很大改进。比如《腹满寒疝宿食病脉证第十》附方柴胡桂枝汤“治心腹卒中痛者”,条文十分简单,却反映了气滞寒凝腹痛的特点,临床上只要抓住腹痛的特点,突然发作,或者冷痛,或者胀痛,脉弦紧,皆可以使用,收效十分满意。柴胡桂枝汤治疗腹痛实际上是《伤寒论》100条仲景治疗腹痛之小柴胡汤、桂枝汤经验的组合,所以通过抓住方证辨证的关键点,“卒中痛”这一典型特点,便可以考虑使用柴胡桂枝汤。再比如,要求学生反复诵读原文,感悟经典精神,由意达悟也是学习的重要手段。比如《金匮》妇人产后病中用小柴胡汤治疗妇人郁冒兼大便难,其机理比较模糊。通过引导学生分析小柴胡汤中半夏、生姜和胃降逆功效,人参、甘草、大枣补益脾胃功能,阐明小柴胡汤具有治疗此病的药效学基础,同时结合学生诵读、回忆《伤寒论》230条“阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解”,感悟到小柴胡汤通过调理上下表里气机,促使机体气血津液布散正常,发挥治疗作用,即古人所说“小柴胡汤乃少阳枢机之剂,和解表里之总方”。除此之外,在授课过程中,结合典型的病案教学,可以提高学生学习的兴趣,促使经典回归临床。同时通过必要的4F引导教学法、PBL教学法、开放式教学、病案讨论等方法和环节,引导学生自主学习。针对《金匮》条文简短,病机表述较少的特点,教师需要引导学生应用以方测证思维,解读条文,理解病机,对提高教学效果很有帮助[3]。比如胶艾汤治疗三种出血,其病机完全是从方剂功效逆向推理而来。
 
3小结
 
经典课程,特别是《金匮》教学是一项比较艰苦的教学任务,难学难讲是其最大特点[4]。由于古今医学知识体系、社会环境变迁,以今天的视角来解读1800年前的医学作品,仍然存在着一定困难。同时面对人文、历史文化素养日渐衰微的新一代医学生,如何提高《金匮》教学质量,培养经典思维,使他们比较熟练地掌握40多种疾病的理法方药知识,成为中医药事业的建设者,是一代代从事经典课程教学的教师们不断思考与努力的方向。对于青年教师而言,除了研究教学方法、熟悉学生学习情况之外,更应该深入研读经典,勤于临床,不断提高自身的医学素养,提高教学驾驭能力,力求把经典知识讲透、讲清、讲活[5]。
 
参考文献
 
[1]姜如娇,吴英杰,孙杰.中西医结合人才培养模式的思考[J].医学与哲学(A),2015,36(2):95-97.
 
[2]屈杰,杨景锋,杨军.“三点”教学法在《金匮要略》教学中的应用[J].现代中医药,2018,38(5):128-130.
 
[3]张昕洋,傅延龄,傅晨.中医“以方测证”认识方法初探[J].北京中医药,2018,37(9):825-827.
 
[4]付新伟.《金匮要略》教学改革探索[J].中国中医药现代远程教育,2015,13(9):93-94.
 
[5]牛锐,张建荣.具备4种能力,讲好《金匮要略》[J].中医药导报,2013,19(3):130-131.
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