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糖皮质激素在呼吸疾病治疗中的应用

2019-12-19 15:06 出处:未知 人气: 评论(
摘    要:
由于糖皮质激素具有抗炎、抗过敏、抗毒素、抗休克及免疫抑制作用, 已被广泛地应用于呼吸疾病的治疗。本文以2011年卫生部制定的《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》为基础, 参考最新国内外指南并结合临床经验, 重点介绍了糖皮质激素在支气管哮喘、特发性间质性肺炎、变态反应性支气管肺曲菌病、结节病、慢性阻塞性肺疾病及嗜酸性粒细胞性支气管炎等呼吸疾病中的使用原则和治疗方法。以期规范糖皮质激素在呼吸疾病的合理临床应用, 减少不良反应。
 
关键词:
糖皮质激素; 呼吸疾病; 临床应用;
 
Application of glucocorticoids to respiratory diseases
 
Abstract:
Since glucocorticoids have anti-inflammatory, anti-allergic, anti-toxins, anti-shock and immunosuppressive effects, they have been widely used in the treatment of respiratory diseases. Based on the guidelines for the clinical application of glucocorticoids developed by the Ministry of Health in 2011, with reference to the recent guidelines home and aboard, this paper focused on the treatment principle and treatment method of glucocorticoid in bronchial asthma, idiopathic interstitial pneumonia, allergic bronchopulmonary aspergillosis, sarcoidosis, chronic obstructive pulmonary disease and eosinophilic bronchitis and other respiratory diseases in the hope of regulating reasonable clinical application of glucocorticoid in respiratory diseases and reducing adverse reactions.
 
Keyword:
glucocorticoids; respiratory disease; clinical application;
 
1 支气管哮喘 (成人)
支气管哮喘是由多种细胞包括气道的炎症细胞和结构细胞 (如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等) 和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。此慢性炎症导致气道高反应性, 通常出现广泛多变的可逆性气流受限, 并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状, 常在夜间和 (或) 清晨发作或加剧, 多数患者可自行缓解或经治疗缓解。
 
1.1 治疗原则
(1) 糖皮质激素是目前最有效的控制气道炎症的药物。 (2) 哮喘的治疗目标是达到并维持哮喘控制。 (3) 长期治疗方案分为5级。定期随访、评估及监测患者哮喘控制程度, 并根据病情变化及时修订治疗方案。 (4) 应避开过敏原及触发因素, 加强患者教育。 (5) 抗生素仅在有感染指征时使用。 (6) 哮喘急性发作经规范药物治疗后仍无改善甚至持续恶化者, 应及时给予呼吸支持治疗。
 
1.2 糖皮质激素的应用
吸入型糖皮质激素是哮喘长期治疗的首选药物。急性哮喘发作可全身使用糖皮质激素。途径包括吸入、口服和静脉应用。非急性发作治疗时吸入给药为首选途径。
 
多数慢性持续哮喘患者吸入小剂量糖皮质激素 (相当于每天使用400μg的布地奈德) 即可较好地控制。一般中重度持续哮喘可选用吸入糖皮质激素和长效β-受体激动剂的联合制剂 (如沙美特罗替卡松粉吸入剂、布地奈德福莫特罗粉吸入剂) 。当哮喘控制并维持至少3个月后, 逐步减量, 直至达到吸入糖皮质激素的最小有效剂量。在哮喘控制不理想时, 需及时评估, 可上调治疗剂量和等级。
 
轻中度急性发作可口服糖皮质激素[1-3]。参考剂量为:泼尼松或泼尼松龙20~40 mg/d或0.5~1 mg/ (kg·d) , 5~7 d, 症状缓解后逐渐减量至停用, 可根据病情的严重度适当调整剂量和疗程, 也可以雾化吸入布地奈德混悬液2~4 mg/d治疗。严重急性哮喘发作时, 静脉及时给予琥珀酸氢化可的松 (200~1000 mg/d) 或甲泼尼龙 (40~160 mg/d) , 无糖皮质激素依赖倾向者可在短期内停药, 有糖皮质激素依赖倾向者可适当延长给药时间, 控制哮喘症状后逐渐减量。对于大部分严重急性哮喘发作患者, 可能更合适选择甲泼尼龙40~80 mg/d或琥珀酸氢化可的松200~400 mg/d, 疗程5~7 d。不推荐长期使用地塞米松。对未控制和急性加重的难治性哮喘患者, 可先给予较大剂量的糖皮质激素控制症状, 再逐渐减少剂量, 用最低剂量维持治疗。此外, 应同时给予大剂量吸入型糖皮质激素, 以减少口服糖皮质激素维持剂量。
 
吸入型糖皮质激素在口咽局部的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌定植、感染。吸药后应及时用清水含漱口咽部。长期使用较大剂量吸入型糖皮质激素者亦可能出现医源性库欣综合征表现。
 
2 特发性间质性肺炎
特发性间质性肺炎 (idiopathic interstitial pneumonia, IIP) 是一组原因不明的、以肺间质炎症和纤维化为主要表现的呼吸系统疾病。IIP分为7种类型: (1) 特发性肺纤维化/普通型间质性肺炎 (IPF/UIP) ; (2) 非特异性间质性肺炎 (NSIP) ; (3) 隐源性机化性肺炎 (COP) ; (4) 急性间质性肺炎 (AIP) ; (5) 脱屑性间质性肺炎 (DIP) ; (6) 呼吸性细支气管炎伴间质性肺病 (RBILD) ; (7) 淋巴细胞性间质炎 (LIP) 。以上7种类型的IIP对糖皮质激素治疗的疗效反应和预后差别很大。目前认为对糖皮质激素治疗效果较好的IIP类型有COP及NSIP等, 而大部分IPF对糖皮质激素治疗效果不理想[4-6]。
 
2.1 IPF
目前对IPF尚无确切有效的治疗药物。对病理确诊的典型IPF以及高分辨胸部CT (HRCT) 显示以蜂窝样改变为主要病变的典型IPF, 既不主张使用糖皮质激素单药治疗, 也不主张使用糖皮质激素与免疫抑制剂的联合治疗。多数IPF患者不应该使用糖皮质激素、硫唑嘌呤及乙酰半胱氨酸联合治疗, 但对于少数患者可能是合理的治疗措施。建议决定是否使用糖皮质激素及免疫抑制剂治疗时需与患者及家属讨论, 应签署知情同意书。大多数IPF急性加重期时应该使用糖皮质激素治疗, 但少数患者不适用。应给予所有IPF患者最佳支持疗法, 如氧疗、肺康复及对症治疗等。肺移植是治疗终末期IPF的主要手段。
 
2.2 NSIP
最近认为NSIP并非单一疾病, 可能与其他IIP混合存在。病理学将NSIP分为细胞型、混合型及纤维化型。细胞型及混合型NSIP对糖皮质激素治疗效果满意, 而纤维化型疗效较差。部分患者可能需要糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗。
 
2.3 COP
大部分COP患者对糖皮质激素治疗效果良好。少数COP可急性发病, 可在症状出现后短期内因急性呼吸衰竭而死亡。严重病例或复发患者可能需要较高剂量糖皮质激素联合使用免疫抑制制。
 
2.4 AIP
大部分AIP患者糖皮质激素治疗效果差。对早期AIP糖皮质激素冲击治疗可能有效。
 
2.5 DIP
由于DIP有明显的肺功能损伤及病情进展较快, 一般可能需要糖皮质激素治疗, 部分患者可能需要联合免疫抑制剂。
 
2.6 RBILD
糖皮质激素治疗效果尚不清楚。有报道认为戒烟后病情无改善或病情继续恶化者可选用糖皮质激素治疗, 部分患者病情改善。
 
2.7 LIP
对于糖皮质激素治疗反应存在个体差异, 部分患者疗效较好, 但有些患者疗效欠佳, 可在数月内死于疾病进展或肺部感染等。部分患者可能需要联合免疫抑制剂。
 
2.8 糖皮质激素的应用剂量和疗程
 
2.8.1 IPF
已明确大剂量糖皮质激素[0.5~1 mg/ (kg·d) ]治疗不能改善生存率而且伴有较高的病死率。然而, 对于少数患者, 如IPF炎性渗出早期 (胸部CT显示磨玻璃样病变) 患者可考虑较低剂量糖皮质激素[泼尼松0.5 mg/ (kg·d) ]联合N-乙酰半胱氨酸及硫唑嘌呤, 治疗4~8周评估疗效, 若无效或病情恶化, 应立即停止治疗, 若有效, 逐渐减至维持剂量7.5~10 mg/d, 治疗至少维持6个月至1年。上述剂量与疗程尚无充足的循证医学证据。
 
2.8.2 NSIP及隐源性机化性肺炎 (COP)
目前对于理想的糖皮质激素治疗剂量及疗程尚无充足的循证医学证据。建议起始剂量为泼尼松 (或等效剂量甲泼尼龙或泼尼松龙) 0.75~1 mg/ (kg·d) , 4~12周左右对病情和疗效进行评估, 逐渐减量至维持剂量, 一般疗程6~12个月。如治疗效果不佳, 应停药或改用其他药物治疗。
 
2.8.3 AIP
关于糖皮质激素治疗的剂量与疗程目前尚无充足的循证医学证据。早期AIP糖皮质激素冲击治疗可能有效。如糖皮质激素冲击无效可考虑联合使用免疫抑制剂。
 
2.8.4 DIP
目前对于理想的糖皮质激素治疗剂量及疗程尚不清楚, 尚无充足的循证医学证据。建议治疗方案:起始剂量为泼尼松 (或等效剂量甲泼尼龙或泼尼松龙) 20~60 mg/d或0.5~1 mg/ (kg·d) , 逐渐减量至维持剂量。
 
2.8.5 RBILD
目前尚无充足的循证医学证据。糖皮质激素治疗效果尚不清楚。部分患者糖皮质激素治疗可能病情改善。
 
2.8.6 LIP
目前尚无充足的循证医学证据。建议起始剂量为泼尼松0.5~1 mg/ (kg·d) (或等效剂量甲泼尼龙或泼尼松龙) , 逐渐减量至维持剂量。
 
3 变态反应性支气管肺曲菌病 (ABPA)
ABPA是人体对寄生于支气管内的曲菌抗原发生变态反应引起的一种疾病。ABPA在急性发作期有喘息、发热、咳嗽、咳痰及咯血等症状, 慢性期表现为肺纤维化和支气管扩张。
 
3.1 治疗原则
首选糖皮质激素治疗, 辅助抗真菌药物 (如伊曲康唑) 。根据病程分期 (分5期) 决定治疗方案。应避免暴露于高浓度曲霉菌环境。同时治疗伴随的其他疾病, 如变应性鼻炎、胃食管反流性疾病等。
 
3.2 糖皮质激素的应用
首选口服糖皮质激素治疗: (1) 急性期:泼尼松0.5 mg/ (kg·d) (或等效剂量甲泼尼龙/泼尼松龙) , 2周后 (或症状改善后) 改为0.5 mg/kg隔日口服6~8周, 再逐渐减量, 每周减5~10 mg。一般疗程约3~6个月左右, 可根据病情适当调整糖皮质激素剂量和疗程。 (2) 急性加重期:泼尼松0.5~1 mg/ (kg·d) 口服1~2周后改为0.5 mg/kg隔日口服6~12周, 至临床症状缓解后减量至维持剂量, 疗程亦可视病情适当延长至12个月。减量应根据症状、胸部影像检查和总Ig E水平酌定。 (3) 慢性糖皮质激素依赖期和肺纤维化期患者可能需要长期应用糖皮质激素, 最低有效维持剂量泼尼松约7.5 mg/d左右, 提倡隔日服药以减少药物不良反应。吸入型糖皮质激素可改善哮喘症状, 但不影响肺部浸润的吸收[7]。
 
4 结节病
结节病是一种原因不明、以非干酪性坏死肉芽肿为病理特征的系统性疾病。常侵犯肺、双侧肺门淋巴结, 临床上90%以上有肺的改变, 其次是皮肤和眼的病变, 浅表淋巴结、肝、脾、肾、骨髓、神经系统、心脏等几乎全身每个器官均可受累。
 
4.1 治疗原则
治疗方案制订前需进行个体评估, 包括受累器官的范围和严重度, 分期以及预期治疗效果等。首选糖皮质激素治疗, 适应证: (1) 明显呼吸道症状 (如咳嗽、气短、胸痛) , 或病情进展的Ⅱ期及Ⅲ期患者; (2) 胸部影像学进行性恶化或伴进行性肺功能损害者; (3) 侵及肺外器官, 如心脏或中枢神经系统受累, 或伴视力损害的眼部受累, 或持续性高钙血症。如已经存在晚期肺纤维化, 其治疗重点应加强支持治疗和对症处理。如有指征可考虑行肺移植术。无症状的I期患者不需要糖皮质激素治疗。无症状的Ⅱ期或Ⅲ期患者, 如果仅存在肺功能轻度异常而且病情稳定者不主张过于积极地应用糖皮质激素治疗, 可保持动态随访, 有明显适应证时应及时应用。
 
4.2 糖皮质激素的应用
首选口服糖皮质激素治疗:参考初始剂量为泼尼松 (或等效剂量甲泼尼龙或泼尼松龙) 20~40 mg/d或0.5 mg/ (kg·d) 。治疗4周后评估疗效, 如有效, 则逐渐减量至维持剂量5~10 mg/d。疗程6~24个月, 一般至少1年。如停药后病情复发, 再次糖皮质激素治疗仍然有效, 并在必要时加用免疫抑制剂治疗。
 
5 慢性阻塞性肺疾病 (COPD)
COPD是一种可以预防和可以治疗的常见疾病, 其特征是持续存在的气流受限, 且呈进行性发展, 与气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应增高有关。急性加重和合并症影响着疾病的严重程度。COPD病情评估是根据患者的临床症状、未来急性加重的风险、肺功能异常的严重程度以及并发症的情况进行综合评估后分为A组、B组、C组、D组。COPD急性加重是一种急性起病的过程, 其特征是患者呼吸系统症状恶化, 超出日常的变异, 并且导致需要改变药物治疗。
 
5.1 治疗原则
根据分期和严重度分级确定治疗方案。COPD稳定期:包括患者教育与管理、避免危险因素、支气管舒张剂及吸入型糖皮质激素等药物治疗, 以及氧疗、康复治疗等。COPD急性加重期院外治疗:首先确定COPD急性加重的原因和严重度评价, 除支气管舒张剂外可考虑口服糖皮质激素。COPD急性加重期住院治疗:控制性氧疗、抗感染、支气管舒张剂、全身用糖皮质激素及呼吸支持疗法等。COPD并发症治疗:并发症的存在不应该改变COPD的治疗, 并发症也应得到控制。
 
5.2 糖皮质激素的应用
吸入型糖皮质激素和长效β-受体激动剂联合制剂适用于: (1) COPD稳定期1秒用力呼气容积 (FEV1) <50%预计值且具有高危加重风险的COPD患者 (C组和D组) ; (2) 反复急性加重的COPD患者且长效支气管扩张剂不能良好控制症状的患者。 (3) 部分COPD急性加重期患者可选用雾化吸入布地奈德联合短效β-受体激动剂[8-14]。
 
全身用糖皮质激素对COPD急性加重期治疗有益。COPD加重期住院患者宜在应用支气管舒张剂及抗生素基础上, 口服或静脉滴注糖皮质激素。要权衡疗效及安全性决定用量。参考剂量:泼尼松或泼尼松龙20~40 mg/d, 口服, 疗程5~14 d。或静脉给予甲泼尼龙40 mg/d, 2~5 d后改为口服, 疗程5~14 d。对COPD患者不推荐长期口服糖皮质激素治疗。
 
对于COPD患者, 吸入型糖皮质激素在口咽局部的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌定植、感染。吸药后应及时用清水含漱口咽部。应注意吸入型糖皮质激素和长效β-受体激动剂联合制剂可能增加肺炎发生的风险。
 
6 嗜酸性粒细胞性支气管炎 (EB)
EB是一种以气道嗜酸性粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎。临床表现为慢性咳嗽, 诱导痰嗜酸性粒细胞比例≥2.5%, 无气道高反应性, 支气管扩张剂治疗无效, 对糖皮质激素治疗反应良好。
 
6.1治疗原则
避免接触变应原。吸入糖皮质激素是目前治疗嗜酸性粒细胞性支气管炎的主要药物。
 
6.2糖皮质激素的应用
糖皮质激素是嗜酸性粒细胞性支气管炎的一线治疗。参考治疗方案: (1) 通常采用吸入型糖皮质激素治疗, 剂量为倍氯米松250~500μg/次 (或等效剂量其他吸入型糖皮质激素) , 每天2次, 持续应用4周以上。 (2) 初始治疗可联合应用短期口服糖皮质激素, 泼尼松10~20 mg/d, 持续3~5 d。
 
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