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仿“Z”字主动脉窦部成形术用于急性Stanford A型主

2019-12-19 16:15 出处:未知 人气: 
摘    要:
目的 探讨仿“Z”字主动脉窦部成形术在急性Stanford A型主动脉夹层继发合并主动脉瓣重度关闭不全的护理配合。方法 从2014年1月至2018年3月我院大血管中心收治的急性Stanford A型主动脉夹层患者384例中选出主动脉瓣重度关闭不全患者56例,采用仿“Z”字主动脉窦部成形术进行治疗,总结护理配合方法。结果 仿“Z”字主动脉窦部成形术在急性Stanford A型主动脉夹层继发主动脉瓣重度关闭不全患者中,能有效消除及预防主动脉窦部残留夹层的复发,极大规避了灾难性夹层近端吻合口出血的问题,同时也为患者保留了自己的主动脉瓣叶。结论 围术期器械护士术前必须熟悉手术步骤,了解主刀医师习惯,充分准备器械用物及测量工具,保证手术顺利进行。巡回护士做好心理护理,正确核对,合理安置体位,密切关注手术进展,提供台上物品及贵重耗材,是手术顺利完成的安全保障。
 
关键词:
主动脉夹层; 主动脉窦部成形; 主动脉瓣关闭不全; 手术护理;
 
急性Stanford A型主动脉夹层治疗方案逐渐由单纯挽救患者生命转变成为不仅挽救患者生命同时还提高患者的生活质量[1-2],其中在主动脉根部的处理上,保留患者原有正常的主动脉瓣,虽然Bentall手术目前仍是急性Stanford A型主动脉夹层根部处理标准术式,但却使许多有正常主动脉瓣叶的患者丧失了保留原有自己瓣膜的机会,从而面临终身抗凝带来的不利和风险,传统的主动脉窦部成形术虽然保留主动脉瓣,但因主动脉窦部的夹层残留可能带来的风险以及手术方式本身的不确定性而备受争议,David类手术对于瓣膜条件较好的患者是一种很好的选择,但该手术较高的手术技巧让很多外科医师望而却步。我院采用改良新型的仿“Z”字主动脉窦部成形技术,能有效消除及预防主动脉窦部残留夹层的复发,极大规避了灾难性夹层近端吻合口出血问题,同时也为患者保留了自己的主动脉瓣。现将仿“Z”形主动脉窦部成形技术的护理配合报道如下。
 
1 资料与方法
 
1.1 一般资料
选取2014年1月至2018年3月我院大血管中心收治急性Stanford A型主动脉夹层患者384例,其中窦部直径≤45 mm、夹层累及窦部但窦部没有破口、主动脉瓣叶正常且主动脉瓣重度关闭不全、冠脉没有撕脱的患者56例,男40例,女16例;年龄32~72岁,平均(53.92±9.26)岁。术前有心包填塞症状20例,术中均发现心包内积血,“血膜”形成。术前CT提示,单纯无冠窦受累8例,无冠窦及右冠窦受累30例,无冠窦及左冠窦受累7例,三窦均受累11例。
 
1.2 手术方法
所有患者行静吸复合麻醉、气管插管、监测上下肢压、并置经食道超声探头、神经功能监测。游离右腋动脉或股动脉,正中开胸游离主动脉及分支血管。全身肝素化后,经右腋动脉或股动脉及右房建立体外循环。心肌保护采用顺行灌注HTK或含血心肌保护液方式。心包内放置冰屑局部降温。肛温降至20~22℃时,停循环并经右腋动脉或无名动脉选择性脑灌注,灌注流量5~10 ml/kg/min。主动脉远端吻合完成后恢复全身循环并复温。
 
2 护理配合
 
2.1 术前准备
 
2.1.1 术前宣教
与患者沟通,了解其心理活动,耐心回答患者关注的问题,介绍手术方式、麻醉方法、术前注意事项及以往手术成功者经验,消除其思想顾虑,增强战胜疾病的信心,使之在良好心理状态下配合手术。良好的心理行为干预也可提高疼痛阈值,起到镇痛作用。由于大血管手术患者病情危急凶险,常来不及宣教就进入手术室,此时转运间护士对家属的宣教和安抚就显得尤为重要。
 
2.1.2 物品准备
根据患者情况准备合适的心脏开胸器械及敷料包,手术床头灯,高频电刀,除颤仪,监护仪,变温水箱,暖风机,血液回收机,协助放置食管内超声(TEE)。特殊器械需要准备换瓣特器、测瓣器、股-动静脉插管包、侧壁包、精细镊、笔试针持、体外除颤电极板、临时起搏器、起搏导线、护目镜以及贵重耗材人工血管等。
 
2.2 术中配合
 
2.2.1 巡回护士配合
 
2.2.1. 1 环境管理
我院均为百级层流手术间,术前观察压差值在正常范围且风速运行合理,调节室温并控制在22~25℃,湿度50%~60%。
 
2.2.1. 2 各类辅助配合
巡回护士主动自我介绍,安抚患者情绪,正确核对,连接心电监测,选好粗大静脉行留置针穿刺,并配合麻醉医师行左桡动脉穿刺、麻醉诱导及颈内静脉穿刺。同时配合完成胃管及尿管的插入并妥善固定。
 
2.2.1. 3 体位管理
术前给患者骶尾部粘贴压疮贴保护,并使用专业检测受压部位的仪器来规避风险和加大防范措施,术中在枕部、胸部、骶尾部、足跟部放置硅胶树脂垫来预防长时间受压,并固定好各种管道防止打折脱落。
 
2.2.1. 4 准备血液回收装置
于切皮前将血液回收罐安装就绪,并接负压吸引器,切皮时即可应用,回收血充分肝素化,使血液不凝固。将开胸至肝素化前、鱼精蛋白中和后的血液充分回收、过滤、分离、清洗、净化,净化后再回输给患者。回收血液量约1600~3100 ml,防止大出血带来的风险及并发症[3]。
 
2.2.1. 5 植入物的管理
该手术植入物为人工血管,价格昂贵。因此应重视植入物的管理,掌握其性能,注意核对,杜绝差错,取放时应避免污染或损坏,严格遵守体内植入物品管理制度,并认真填写产品单据和粘贴标签,在登记表上详细记录,以备日后查证。
 
2.2.1. 6 病理标本管理
术中严格保管好主动脉壁、主动脉瓣的病理组织,确保标本在离体30 min内使用10%甲醛固定后立即送检。
 
2.2.2 器械护士配合
 
2.2.2. 1 术前准备
提前了解患者的病情及手术方式,为防止升主动脉夹层撕裂位置较高,如需从股动脉插管,术前应查看超声显影报告单,评估股动静脉内径粗细,术中悬挂CT显影光片,观察降主动脉至左右股动脉走形有无异常情况,以确保股动静脉插管的安全性。提前整理器械台,与巡回护士共同清点核对器械、缝针、敷料及特殊用物的数目和完整性。
 
2.2.2.2术中配合
(1)开胸及建立体外循环的配合要点。游离右腋动脉或股动脉,正中开胸游离主动脉及分支血管。全身肝素化后,经右腋动脉或股动脉及右房建立体外循环。另外术前已在背部贴好体外除颤负极板,可有效应对在开胸过程中的突发室颤。洗手护士常规备好建立体外循环的缝线、股动脉插管器械,合适的腋动脉或股动脉插管,确保体外循环的顺利进行。
 
(2)主动脉窦部成形配合要点。主刀检查窦部有无夹层、窦部内膜是否完整、主动脉瓣有无自身病变。离断主动脉之后用测瓣器测量窦管交界直径,选用相应型号的螺纹人工血管,递直剪刀和钢尺从人工血管末端裁剪血管条,分内膜条和外膜条,内膜条宽度约0.5 cm,外膜条宽度约0.8 cm,内膜条太粗会影响冠脉开口,减轻对夹层的夹闭作用,具体宽度需要根据患者个体差异来判断,分别将内膜条及外膜条内衬于夹层窦管交界处的内壁及外壁,递给笔试针持夹用4-0 prolene线仿“Z”形缝合三明治法夹闭窦管交界处的夹层主动脉壁,内膜条及外膜条贴附即可,这样的处理方法实质上是在窦管交界处建立上下2条双轨缝线,这样既增加了夹层组织的对合面积,也增加了夹层的封闭效果,又避免了环缩效应导致吻合口的变形,易于掌握和操作,节省了成形时间。缝合过程中适当打水湿润,减少硬度易于缝合。
 
(3)主动脉瓣成形配合。若主动脉瓣交界撕脱,待窦部成形完成后将撕脱交界固定并在主动脉壁外打结。此外还有主动脉瓣交界夹闭及主动脉瓣瓣叶折叠方式。再连接自体主动脉或人工血管替代的主动脉。(4)复温。开放升主动脉阻断钳,心脏复跳,辅助循环至血压、心率平稳,血气分析各项指标恢复正常,肛温恢复36℃逐渐停止体外循环。再通过食道超声判断手术效果,无异常撤离体外循环,清点用物,逐层关胸。
 
3 讨论
主动脉夹层研究结果提示,1996年至2013年A型夹层手术比例从79%提升到90%,病死率从31%降低到22%[4]。德国主动脉夹层注册研究的结果提示,2006年至2009年术后30 d病死率为17%[5]。我国的多中心注册研究结果提示,A型夹层病死率为10.3%[6]。虽然外科治疗效果越来越好,但与其他心血管疾病相比,急性主动脉夹层仍是一种病死率高、并发症多的急危重症。
 
目前关于A型主动脉夹层的根部处理指征及术式尚未达成一致,不同中心采取的主动脉根部加固重建方法总体分为3类:胶水黏合;聚四氟乙烯片填充;加固内膜或外膜,旷置夹层。因存在毒性作用、再发夹层及远期扩张的不良预后而没有定论[7-9]。有报道应用涤纶布片完全填充残余夹层,并用缝线将内膜、涤纶补片、外膜加以固定的方法,效果较好[10]。
 
根据血流动力学原理,主动脉窦部主要承受的是主动脉舒张的压力,血流的剪切力对血管壁的损害很小,极少有夹层的原发破口位于主动脉窦部,若有也是从窦管交界的破口或医源性损伤而来,如介入导管损伤、主动脉操作损伤窦部等。所以主动脉窦部成形如果满意,血流动力学的因素不会导致主动脉窦部的再发病变,这是主动脉窦部成形的理论基础。主动脉窦部的残余需要外科干预的病变往往是主动脉窦部成形外科技术的瑕疵所导致,如窦部手术操作导致的新发破口及夹层,而非窦部本身的病理改变所致。所以,一个可靠成熟的主动脉窦部的成形方法对近、远期预后是有帮助的。
 
本中心目前采用改良“Z”字形窦部成形技术与传统的主动脉窦部成形术的不同在于在窦管交界的近端吻合区建立了一个双轨道的面状安全吻合区,可以获得如下益处:
 
(1)采用改良“Z”字形窦部成形技术,使近端夹层吻合口实际上有了2条对合线,加上与远端血管吻合的一道缝线,一共为3道缝线,此3道缝线形成了3条平行线,从而避免在同一缝合线上所造成的“邮票效应”及“衣领效应”[11]。使血管张力平均分配在每一根缝线上,减少了单根缝线的张力,增加了稳定性。对于消除窦部夹层、增加对合来说,由原来的线性对合改为面性对合,增加了密闭对合面积,使吻合口安全操作范围扩大。
 
(2)改变了修复用的对合材料,应用带有弧度的人工血管条代替僵硬的直毛毡条,使修理后吻合口处的厚度及形状更接近生理,便于吻合口的吻合操作。人工血管条带有一定的弧度,使其与血管的贴合更加顺畅。窦部成形的成功简化了手术操作,缩短了手术时间,减少了手术并发症,便于推广。更重要的是保留了主动脉瓣,恢复了主动脉瓣的解剖形态级位置,避免了抗凝引起的并发症,患者恢复更快,特别是对于偏远抗凝有困难地区临床意义更大。因此要求巡回护士密切关注手术进度,做好术中应急心理准备,及时供应台上物品,保持静脉输液通畅,抽取血气分析,备好利卡、除颤仪、连接好体外除颤电极板,调节好能量,做好除颤准备。应备好浓缩红细胞、血浆、冷沉淀、血小板等血制品、纤维蛋白原用以补充血容量和止血。洗手护士学会评估开胸风险,术前常规查看心脏增强CT检查,充分做好紧急腋动脉或股动脉插管的器械准备。对于术中开启的贵重耗材应放置稳妥处,传递中需谨慎。因此洗手护士熟悉手术步骤及相关理论知识,掌握特殊器械使用时机、方法和性能,具有敏锐的观察力和预见性,确保手术有条不紊地进行。
 
参考文献
 
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